Oui, au final il y a deux sujets. Un sujet politique, ou il peut y avoir effectivement des réticences des médecins. Peut-être par manque de pédagogie et d’explication… Donc tout s’est fait un peu rapidement, avec parfois un manque de concertation. Et puis ensuite il y’a le sujet des outils numériques quand on a envie que ça se passe, qu’on est dans les modalités pratiques d’exécution. Effectivement, aujourd’hui, on ne peut pas se passer du numérique dans la santé pour lier ces fameux « protocoles de coopération ». C’est le terme consacré puisqu’on a souvent et longtemps parlé de délégation de tâches, terme qui était peut-être un peu péjoratif. Là, on est plutôt sur la coopération entre un médecin, la loi est très claire, entre un médecin et un paramédical avec des fiches extrêmement cadrées. C’est-à-dire qu’on a des arbres décisionnels. On ne dit pas « écoutes, on se comprend, ça fait dix ans qu’on travaille ensemble, j’ai confiance en toi. Allez, tu fais ça, on fait un petit WhatsApp ! ». Ce n’est absolument pas la réalité de ces dernières années.
Je suis médecin en milieu rural et je ne peux pas être partout, je ne peux pas être dans toutes les fermes des patients que je suis. On voit énormément de patients et effectivement, on a besoin d’outils qui vont fonctionner. Mais ces outils, ils passent vraiment après le fait que ce qui nous anime aujourd’hui, ce sont ces fameux protocoles de coopération et ces délégations. C’est le fait de se dire qu’est-ce que toi, tu fais dans la loi ? Qu’est-ce que moi, je fais et qu’est-ce que je n’ai plus le temps de faire ? J’anime des groupes de formation en ce moment constitués principalement de pharmaciens et de quelques infirmières. J’ai 20 pharmaciens à chaque session qui s’inscrivent volontairement. En quelques jours, les places sont prises et je leur explique comment prendre en charge par exemple une cystite. Il est évident que trouver un médecin le weekend c’est compliqué. Il faut faire le 15, trouver le médecin d’urgence. On peut peut-être imaginer que d’autres professionnels de santé, qui peuvent être des pharmaciens, des infirmiers, avec un arbre décisionnel bien rédigé pour être sûr que ce ne soit pas autre chose puissent avec un process bien codifié soulager une patiente qui a une cystite et qu’elle puisse repartir avec un traitement. Donc aujourd’hui, effectivement, il y a une place pour ces transferts de compétence. Mais si on revient à un niveau politique, certains médecins, certains syndicats se disent « oui mais regardez, on prend quand même des choses du médecin et on va le donner à quelqu’un d’autres ».
J’étais le mois dernier à une table ronde, je succédais à Madame Firmin-Le Bodo, je n’avais pas dit trois mots et il y avait effectivement des représentants de syndicats dans la salle qui se sont levés en disant que c’était honteux. Effectivement, c’est assez dogmatique, mais dans 18 mois 24 mois, on n’en parlera plus parce que ça sera déjà acté et certaines professions s’en seront effectivement dotées.
Le cadre légal encore une fois, s’appelle le « protocole de coopération ». On en a deux types, le national et le local.
Pour le national ce sont des protocoles qui ont été écrits par des experts nationaux. C’est revu par la Haute Autorité de Santé. Ensuite, c’est validé sur le plan médical et ensuite, c’est validé par le Collège de la médecine générale la plupart du temps. Quelquefois, ça passe aussi devant des syndicats. Donc, il y a un vrai cadre à la fois scientifique, mais aussi institutionnel qui vient valider ces fameux protocoles de coopération nationaux. On va sortir 10 protocoles de ce type qu’on est en train de finaliser avec la branche financière de la Sécurité Sociale. Le modèle économique devrait sortir, j’espère, avant l’été pour prévenir par exemple la déshydratation, les décompensations cardiaques.
Et nous avons un autre type de protocole de coopération qui s’appelle le protocole de coopération locale. Là, ce sont des territoires. La plupart du temps, ce sont plutôt des CPTS qui vont les écrire. On en a une soixantaine sur la France. Un des derniers, c’est celui sur l’ostéodensitométrie. On a des enjeux majeurs pour prévenir les fractures, notamment du poignet et du col du fémur. Plutôt chez la femme, mais aussi maintenant, on s’en aperçoit chez l’homme. Une fois que la ménopause est passée, le capital osseux de la femme va diminuer et on va venir faire de la prévention avec un examen qui s’appelle la densitométrie osseuse. On fait une radio du dos et de la hanche et on vient pouvoir se dire qu’on va mettre de la vitamine D, du calcium voire d’autres médicaments pour aider à consolider les os, pour éviter ces fractures. Ce sont aujourd’hui des enjeux de santé publique majeurs. Dans les faits, on va autoriser un pharmacien, une infirmière, une sage-femme de prescrire simplement cette densitométrie. Donc, vous voyez, c’est de la prévention. C’est plutôt bien et c’est quelque chose de local et qui a nécessité six mois d’écriture, des allers-retours avec une chargée de mission de l’ARS incessant. Donc, vous avez d’un côté les protocoles nationaux qui ont été écrits, revus par tout le monde, qui prennent à peu près un an à l’écriture, d’autres, six mois.
Donc, je peux vous dire qu’un professionnel de santé paramédical, un pharmacien ou une infirmière, qui va éditer ce protocole, si on est sur la cystite ou la densitométrie, sera en compétence et je le dis de façon peut-être un peu rebelle, meilleure que nous médecins. Moi, traiter une cystite, ça me prend 30 secondes. Je fais ma palpation, j’examine, j’exclus les diagnostics différentiels. Le pharmacien va prendre un quart d’heure. Il va poser un certain nombre de questions, il va prendre la tension, il va faire une bandelette urinaire. Donc, en fait, ils font un bon travail ! Je veux juste rassurer les personnes qui nous écoutent. Les protocoles de coopération, ce n’est pas une entente entre des professionnels santé avec du numérique ou pas. C’est quelque chose qui nécessite de l’écriture et de la pratique sur du long terme.
Dans un protocole de coopération, il y a un point A et un point B. Il y a toujours un médecin qui est le délégant et un délégué. Le délégué peut être un paramédical, un pharmacien par exemple. Et entre ces délégants et délégués il doit exister un certain nombre de procédures, puisque le délégant va toujours être d’astreinte en cas de problème. Par exemple, hier trois pharmaciens m’ont appelé. Un pharmacien voulait savoir s’il devait régulariser la palpation, la percussion lombaire… Je suis d’astreinte pour gérer des cas comme ça mais c’est assez rare. Aujourd’hui, on a pris le recueil des 500 derniers protocoles de coopération faits pour la cystite. On a eu cinq appels ! Donc, ça veut dire qu’on a des choses qui roulent, qui sont bien édictées. Et une fois que les premiers protocoles ont été faits, que les pairs sont dédouanés, les pharmaciens, les infirmières peuvent le faire en toute sécurité. Soit on le fait avec du papier, et là il faut un classeur par patient, soit on le fait avec des plateformes sécurisées où tout est digitalisé.
Les professionnels, le pharmacien par exemple, il a juste à cliquer sur une série de questions. L’ordonnance est à mon nom parce que le pharmacien n’a pas le droit de prescrire. En fonction des clics il va sortir une ordonnance avec mon nom et mon numéro RPPS. Il aura juste à mettre un coup de tampon et ça va partir au patient, il va lui délivrer aussi le traitement et ça va partir soit dans mon espace santé, soit il y aura une traçabilité aussi pour le médecin traitant.
Recevoir 5 appels sur 500 protocoles, ça veut dire qu’en fait, il n’y en a pas. C’est surtout les premiers protocoles où les professionnels ont besoin ou quelque chose de très précis. Aujourd’hui les protocoles sont tellement bien réalisés qu’on s’aperçoit qu’il n’y a pas d’appel et que ça fonctionne bien. Ensuite, il faut quand même se dire que ce n’est pas quelque chose qu’on va lâcher dans la nature. Je crois qu’au contraire, ces protocoles de coopération renforcent les liens. Moi mon territoire il fait 50 communes avec 150 000 habitants, je ne vais pas pouvoir gérer des centaines de cystites. Je demande aux pharmaciens, aux infirmiers de se rapprocher de leurs médecins avec lesquels ils bossent d’habitude. Le pharmacien, il a des prescripteurs avec qui il est ami, avec qui il fonctionne depuis déjà de longues années. Il l’appelle, il lui explique. Donc, ça marche souvent mieux comme ça. Il dit tiens, tu ne voudrais pas être mon délégant ? Ça fonctionne comme ça. Aujourd’hui, sur notre territoire nous avons 150 médecins traitants et on commence à attirer des médecins dans ces protocoles. On a fait des petites réunions en un quart d’heure. On en a eu cinq. On va aussi voir les MSP, on leur explique. Et quand on prend le temps d’expliquer nous avons des inscriptions sur la plateforme de médecin et les paramédicaux vont pouvoir via cette plate-forme leur demander d’être leur délégant. Si le médecin est ok, le délégué déroule le protocole.
Les médecins traitants aiment fondamentalement leur patient. On veut leur rendre service. Pourquoi on se coupe en quatre? Pourquoi il y a des médecins qui sont actuellement sous le coup de contrôle de la sécurité sociale pour des arrêts de travail, pas parce que ça fait plaisir aux médecins. Il prend 25 euros qu’il fasse un arrêt, qu’il n’en fasse pas. On est là vraiment dans le souci du patient. Et là on a des procédures sécurisées dans l’intérêt du patient. La crainte des syndicats c’est de se dire que les pharmaciens, les infirmiers vont faire n’importe quoi. Le pharmacien, qu’est-ce qu’il veut ? Il veut prescrire son sachet pour gagner plus d’argent. Bon, on sait combien ça coûte ! Il ne va pas gagner beaucoup plus et ça lui prend un quart d’heure. Donc, c’est une tâche qui va être moins valorisante quelque part pour lui.
Donc, c’est un service rendu aux patients. Et quand on explique le service rendu aux médecins, la sécurité assurée et ce qui va être demandé en fait à nos délégués, c’est rassurant. Le médecin se dit ok je vais le faire au début pour ma patientèle. Déjà, me rassurer, pour voir. Et puis, effectivement, après, peut-être, je vais élargir un petit peu ce cadre et je pourrais être délégant pour un public plus large. Et puis le médecin peut repartir à tout moment s’il estime qu’il est trop dérangé, et revenir quand il veut. Au final, c’est l’explication qui est importante, et encore une fois, c’est rendre service à nos patients.
Sur les protocoles, à la Fédération Nationale des CPTS, on invite les entreprises à se présenter. On utilise à peu près deux types d’outils. On a un cloud partagé où il n’y a pas de données de santé, où c’est plutôt un outil de travail, de coordination. Et ensuite, on a des outils un peu spécifiques. On va mettre un peu de protocole, un peu de soins non programmés pour rechercher des médecins traitants, pour les conseiller. Donc, on a besoin effectivement d’un environnement où cette fois, on a les données de santé. Aujourd’hui, pour les protocoles de coopération, on a deux types de plateformes qui font un peu le même job, qui fonctionnent bien et qui proposent différentes options. Mais on va dire que c’est assez simple, c’est 20 pages de papier qu’il faut digitaliser. Donc, on a juste des questions. Oui, non. On vient mettre nos ordonnances. On vient envoyer ça dans mon espace santé ou par mes emails.
C’est juste une digitalisation d’un process papier qui doit se faire dans un environnement sécurisé. Donc, ça fonctionne bien. Le retour de nos délégués est excellent dans le sens où ils ont commencé en format papier. Là c’est quand même beaucoup de clics, mais qui font avancer. Et il y a un très bon retour de ces utilisateurs qui disent qu’ils vont en faire davantage. On est passé de 25, 30 minutes pour faire un protocole en papier à 15 minutes pour le faire en numérique. Et quand ça roule, on va le faire en 10 minutes. Tout est tracé. Si on veut, on peut l’envoyer à nos confrères hospitaliers. Et donc, c’est une amélioration. Et encore une fois, c’est quelque chose de vertueux. En fait, le numérique, on y vient, c’est un outil.
Les médecins sont contents parce qu’ils reçoivent un compte rendu. Pour la cystite par exemple ça se passe super bien. Je peux le mettre dans le dossier de ma patiente. Ça vient renforcer encore une fois ces liens, l’envie de nos délégués d’utiliser ces protocoles. On trouve que c’est quand même assez vertueux. C’est nouveau. Je pense qu’il faudra se redonner rendez-vous l’an prochain. Je reviendrai avec grand plaisir vous en parlez. Ces protocoles de coopération ils sont sortis dans la loi, mais il faut que les choses se mettent en place. Il y a eu beaucoup de frilosité. On a beaucoup, beaucoup, beaucoup, beaucoup tapé sur les médecins ces derniers mois, cette dernière année a été très, très compliquée. Il y a beaucoup de médecins qui ont dit qu’ils se retireraient des CPTS si cela était mis en place. Les protocoles de coopération et cet enjeu politique a été quelque chose de difficile. Donc, c’est venu où il y a eu la marée basse finalement. Et puis, c’est en train de revenir petit à petit, les choses se calment. Donc, je pense qu’à un an, on aura un bon retour.
C’est ça. Là, on était dans une discussion soins primaires entre pharmaciens, infirmiers, milieu libéral. Et puis, on vient élever la discussion entre médecins généralistes et médecins spécialistes. La télé-expertise, c’est comme ça. On commence à avoir la télé-expertise entre infirmières, mais on va rester sur ce dont on parle. Je vais vous l’illustrer avec un cas d’usage qui est simple. C’est celui de la dermatologie. Lorsqu’on veut prendre un rendez-vous chez le dermatologue dans le sud, on n’est pas trop mal loti, c’est six mois, des fois un an en fonction des départements. Nous menons une expérimentation régionale pour l’Occitanie depuis plus de six mois et on s’est aperçu effectivement qu’on avait besoin d’organiser les choses. Dans le Lot, il y a trois dermatologues, un dans le Gers. En Haute-Garonne, dans l’Hérault, il y en a beaucoup. Donc, soit on se dit que les Gersois et les Tarbais vont être moins bien soignés. On va leur dépister leur mélanome systématiquement avec des métastases et puis on va attendre qu’ils meurent. Soit on peut mettre en place des choses vertueuses, sécurisées, qui s’appellent effectivement de la télé-expertise,
Et qu’est-ce qu’on a fait ? On a mis tout le monde, les dermatologues libéraux, hospitaliers autours d’une table. On a abouti à une conclusion en quatre points. Un, il faut un réseau, une organisation. On ne va pas solliciter le CHU sans cesse. Le CHU doit rester quelque chose d’excellence. On a ensuite nos dermatos de ville. Il faut avoir un accès direct pour des cas cliniques qui nécessitent par exemple de la biothérapie pour du psoriasis sévère, pour nos patients qui ont aussi du chronique. Et on a les soins primaires avec les médecins traitants qui ont des difficultés énormes à trouver des rendez-vous. Et bien dans ce cas-là, c’est une organisation avec nos collègues dermatologues où on fait via une plateforme sécurisée une demande de téléexpertise qui nous prend en moyenne, je crois, c’est entre 3 minutes 30 et 4 minutes 30, aussi bien pour le demandeur que pour le receveur qui est certes très peu rémunérés, c’est 10 euros et 20 euros.
Mais au moins, il y a un modèle économique. Un dermatologue d’Angers me disait moi, j’ai arrêté tous les SMS WhatsApp, de répondre à tous mes collaborateurs en permanence à l’année. Je commence ma matinée, je prends 45 minutes, je fais mes télé-expertises de la veille. Je m’organise, je suis concentré, j’ai mon temps. Ce n’est pas en plus, je l’organise. C’est valorisé à l’année 40000 euros. Ça veut dire qu’il peut payer une secrétaire pour le télépaiement, mais c’est organisé, c’est sécurisé. Et ça veut dire que dix demandes de médecins par jour sont traitées. Ces demandes vont être organisées.
Donc, le premier groupe de travail a été de dire qu’il faut organiser ce réseau. Le deuxième groupe qu’il faut un outil. La télé-expertise. Le troisième qu’il faut de la formation, puisqu’effectivement, on doit aider les soins primaires à mieux se former. Et le quatrième, c’est l’intelligence artificielle. On s’aperçoit qu’on peut avoir des outils pédagogiques, des ressources en ligne, des aides au logiciel. Eh bien, aujourd’hui, on aura du chat GPT 4. On a des intelligences artificielles spécifiques qui doivent nous aider à travailler, à nous améliorer. Et demain, on peut avoir de l’aide au diagnostic qui va nous aider en soins précaires au lieu de tout envoyer.
On va continuer de se former à l’intelligence artificielle pour mieux traiter nos patients et améliorer cette prise en charge, cette organisation. Ça reste une coordination, une optimisation du système de soins parce que même si on a rouvert un peu les vannes des facs de médecine, nos médecins, ils ne vont pas arriver avant 10 ans, 15 ans et il faut continuer de voir nos patients. Je crois que l’IA ne sera pas en remplacement de, mais vraiment en complément et en optimisation pour nos patients, que ce soit en radiologie avec des mammographies augmentées par l’IA par exemple. Aujourd’hui, moi j’ai une IA au cabinet qui enregistre le patient, qui me met tout dans le dossier au bon endroit avec l’anamnèse, l’examen physique. Donc, en fait, je viens m’améliorer. Je mets tout sur le plan médico-légal, mais aussi dans le courrier. Ensuite, je fais un clic droit envoyé au courrier. J’ai toutes les informations qui ont été dites pendant le temps de ma conversation qui sont prises, mais surtout synthétisées.
Quelques années, comme d’habitude. Mais on ne pourra pas faire moins. Je crois que c’est quelque chose de très sérieux qu’on fait au quotidien. C’est votre santé et c’est la première préoccupation des Français et certainement des Européens. On ne peut pas se soustraire à un temps d’adaptation.
